來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)院》雜志2021年12月刊

作者：魏東海、曹曉雯、馮欣賢、古彥玨

單位：廣東衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究院、友德醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康研究院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院

醫(yī)療需求的不斷增長(zhǎng)與醫(yī)療資源的有限性之間的矛盾是人類(lèi)面對(duì)的一個(gè)難解之題。建立一個(gè)在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)可及性和醫(yī)療資源投入三方面形成最佳匹配的醫(yī)療服務(wù)體系，即以相對(duì)較低的醫(yī)療投入獲得較高的服務(wù)可及性和質(zhì)量，是各個(gè)國(guó)家和地區(qū)努力尋求的目標(biāo)。實(shí)踐證明，分級(jí)診療制度可在醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性、效率與質(zhì)量以及健康產(chǎn)出等方面獲得相對(duì)較優(yōu)的結(jié)果。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究、數(shù)據(jù)分析和案例研究的方法，分析建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式的可行性。

分級(jí)診療制度實(shí)施效果較好的國(guó)家和地區(qū)其醫(yī)療資源、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療制度三者相關(guān)政策有機(jī)互動(dòng)，缺一不可。該制度4個(gè)核心指標(biāo)：第一，每千人全科醫(yī)師數(shù)在0.6人以上，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中全科醫(yī)師占比在15%以上；第二，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的10%左右；第三，有覆蓋全民且保障水平較高的醫(yī)保制度；第四，有法律法規(guī)支撐的全科專(zhuān)科分類(lèi)分級(jí)的醫(yī)療制度或稱(chēng)全科醫(yī)師“守門(mén)人制度”，就是有嚴(yán)格制度約束下的分級(jí)診療。

2.1 我國(guó)分級(jí)診療制度尚未達(dá)既定目標(biāo)

實(shí)施分級(jí)診療制度，醫(yī)療服務(wù)供給應(yīng)呈現(xiàn)“正三角”，即占比最高的常見(jiàn)多發(fā)疾病在基層診治，占比較低的急癥、重癥在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院診治，占比最低的疑難雜癥和危急重癥在三級(jí)醫(yī)院診治。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次不斷上升，由2009年的54.9億人次上升至2019年的87.2億人次；我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比由2009年的61.75%降至2019年的51.95%，三級(jí)醫(yī)院則由2009年的12.57%增至2019年的23.62%，醫(yī)療服務(wù)供給呈“倒三角”，與指導(dǎo)意見(jiàn)設(shè)定的“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例需大于65%”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

2.2 宏觀政策尚未形成互動(dòng)機(jī)制

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)建立分級(jí)診療制度的核心要素未達(dá)標(biāo)。第一，我國(guó)全科醫(yī)師數(shù)量不足，且短期內(nèi)難以改變。全科醫(yī)師數(shù)量是建立分級(jí)診療制度的“三個(gè)支點(diǎn)”之一。2017年，我國(guó)每千人全科醫(yī)師數(shù)僅為0.18名，全科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)醫(yī)師中占比為8.94%，遠(yuǎn)低于0.6人和15%的水平?；谝韵略颍摖顩r在短期內(nèi)難以改觀。一方面，醫(yī)學(xué)教育屬精英教育，長(zhǎng)學(xué)制是其特點(diǎn)，培養(yǎng)全科醫(yī)師所耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)、投入大；有限的醫(yī)學(xué)教育資源決定了在短期內(nèi)不可能通過(guò)加大培養(yǎng)規(guī)模增加醫(yī)師數(shù)。2019年我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為321萬(wàn)名，每千人醫(yī)師數(shù)為2.29名（按14億人計(jì)），若以每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人為目標(biāo)，需達(dá)到420萬(wàn)名，缺口近百萬(wàn)。我國(guó)目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師年均新增約12.37萬(wàn)名（2010年197.3萬(wàn)，2019年321萬(wàn)人），若按此速度，從理論上推斷至少需10年的時(shí)間。加上“5+3”的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體制、醫(yī)師退休、轉(zhuǎn)業(yè)等因素，所需時(shí)間可能更長(zhǎng)。另一方面，全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用嚴(yán)重脫節(jié)，因涉及醫(yī)療、教育、社會(huì)保障機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制等方面，其解決需要有宏觀層面上體制和機(jī)制兩方面做支撐，這也在短期內(nèi)難以辦到。

第二，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值比例較低。盡管整體呈上升趨勢(shì)，但與其他國(guó)家相比仍存在較大差距。短期內(nèi)衛(wèi)生費(fèi)用提升至10%左右的水平還有一定困難。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)支付平均水平不高，經(jīng)濟(jì)杠桿作用不明顯。我國(guó)采取以經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的方式引導(dǎo)居民形成分級(jí)就醫(yī)秩序。由于我國(guó)全民醫(yī)保支付水平不高，經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)效果有限。以廣州市職工醫(yī)保為例，每人每月統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元，直接到大醫(yī)院就診的報(bào)銷(xiāo)比例僅比經(jīng)基層轉(zhuǎn)診低10%。

第四，缺少“首診在全科”的剛性約束。實(shí)施分級(jí)診療效果比較好的國(guó)家均明確全科醫(yī)師首診制，該制度在銜接全科與專(zhuān)科服務(wù)、分流患者、控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮重要作用。我國(guó)目前的提法是“首診在基層”而非“首診在全科”，著重強(qiáng)調(diào)首診所在的機(jī)構(gòu)層級(jí)（基層）而非首診的服務(wù)內(nèi)容（全科），沒(méi)有體現(xiàn)分級(jí)診療“分類(lèi)”和“先全科后專(zhuān)科”的特征。

第五，大醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源和患者的虹吸效應(yīng)。在公立醫(yī)院實(shí)施差額撥款補(bǔ)償機(jī)制的政策下，公立醫(yī)院為追求自身持續(xù)發(fā)展，有很強(qiáng)的擴(kuò)大收入動(dòng)機(jī)，加之大型公立醫(yī)院擁有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和行政資源配置的雙重優(yōu)勢(shì)，使得大醫(yī)院虹吸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這也連帶形成對(duì)患者的虹吸效應(yīng)，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處于弱勢(shì)。

由此可見(jiàn)，目前我國(guó)不僅建立分級(jí)診療的核心要素未能達(dá)到通行標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有建立起醫(yī)療資源、保險(xiǎn)和制度三者相互協(xié)調(diào)的運(yùn)作機(jī)制。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藥診店模式案例分析

廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是公立三甲醫(yī)院與民營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)公司的結(jié)合體，其提供兩種服務(wù)模式。一種是醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療模式，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)將省級(jí)醫(yī)院與其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連接，形成省、縣、鎮(zhèn)、村四級(jí)縱向聯(lián)網(wǎng)的結(jié)構(gòu)。第二種模式是基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的藥診店醫(yī)療服務(wù)模式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藥診店模式”），也是本文的案例研究對(duì)象。該模式是在零售藥店內(nèi)設(shè)置接診終端接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，使零售藥店成為可提供專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線下接診點(diǎn)。在藥診店店員的協(xié)助下，患者通過(guò)接診終端與醫(yī)師視頻問(wèn)診，獲得電子處方、付費(fèi)后直接在該藥店取藥。這一模式的特殊性表現(xiàn)在：藥店沒(méi)有線下醫(yī)生也可提供診療服務(wù)。

該模式自2014年10月正式上線至2019年12月共計(jì)5年多的運(yùn)營(yíng)情況，可得出兩個(gè)結(jié)論。第一，可提供大規(guī)模醫(yī)療服務(wù)。線下接診點(diǎn)數(shù)量逐年增加，由2014年的156個(gè)增加至2020年的78769個(gè)，線下接診點(diǎn)覆蓋區(qū)域由廣東省擴(kuò)大至中國(guó)大陸除青海省、西藏自治區(qū)以外的29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。醫(yī)生數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)。該院的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院自有醫(yī)師和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，2020年達(dá)到1671人。年診療人次超千萬(wàn)，2020年總診療人次達(dá)到7023.89萬(wàn)，日均診療人次19.19萬(wàn)人次。醫(yī)生人日均服務(wù)人次呈逐年上升趨勢(shì)，從2014年的日均服務(wù)0.46人次上升至2020年114.85人次。每日接診高峰期在12～14時(shí)及18～22時(shí)，周六、周日接診次數(shù)普遍多于工作日。

表1 某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線下接診點(diǎn)數(shù)、醫(yī)生數(shù)、日均問(wèn)診量

第二，就診者為常見(jiàn)、多發(fā)病成年人。該模式接診患者以青、壯、老年為主，集中于28歲以上人群，其中50歲以上患者占36.34%；28～50歲患者占52.13%，超過(guò)半數(shù)。該院上線主要接診常見(jiàn)、多發(fā)性、慢性等疾病，其中以呼吸道、消化道等方面疾病為主。對(duì)藥診店模式的效益進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其可為居民提供高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，有效滿足居民的需求。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療兩個(gè)特性

3.2.1形成醫(yī)療資源的相對(duì)增量。(1)形成醫(yī)師資源的相對(duì)增量。首先，提高單位時(shí)間工作效率。借助平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化、醫(yī)療服務(wù)流程化，簡(jiǎn)化大量重復(fù)性工作；其次，提高單位時(shí)間內(nèi)工作飽和度。平臺(tái)使服務(wù)不受地理空間限制，減少醫(yī)師空置時(shí)間；再次，增加醫(yī)生額外的執(zhí)業(yè)時(shí)間，醫(yī)師充分利用業(yè)余時(shí)間在平臺(tái)上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從而形成相對(duì)的執(zhí)業(yè)時(shí)間增量。（2）形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)物理空間的相對(duì)增量。復(fù)診患者治療方案明確、病情穩(wěn)定，非常適用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)的線上虛擬空間換取線下物理空間，最終在不增加線下門(mén)診空間的情況下，提升門(mén)診服務(wù)效率，從而獲得物理空間的相對(duì)增量。（3）形成醫(yī)療資源的倍增效應(yīng)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療跨時(shí)空連接的特性，加上以上兩點(diǎn)，便可開(kāi)展大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)，形成資源的放大和倍增。從這個(gè)案例可看到，相比2018年我國(guó)醫(yī)院醫(yī)師日均診療為7.0人次，藥診店服務(wù)模式2020年每名醫(yī)生日均接診達(dá)114.85人次，日均服務(wù)患者總量超過(guò)19萬(wàn)人次，全年累計(jì)為基層提供超過(guò)7000萬(wàn)人次的診療服務(wù)，有效地增加了基層醫(yī)療服務(wù)供給。

3.2.2形成全科與專(zhuān)科分類(lèi)分級(jí)協(xié)作機(jī)制。藥診店線上坐診醫(yī)師主要為常見(jiàn)多發(fā)病患提供復(fù)診服務(wù)，對(duì)需要專(zhuān)科診治的患者，醫(yī)師可及時(shí)將其轉(zhuǎn)診至線下實(shí)體醫(yī)院診治；而線下實(shí)體醫(yī)院中需進(jìn)行康復(fù)患者亦可轉(zhuǎn)至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行復(fù)診和健康管理，即形成了全科與專(zhuān)科分類(lèi)分級(jí)分工協(xié)作機(jī)制。

新冠肺炎疫情突發(fā)以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需求激增，在客觀上通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式形成了分級(jí)診療格局。荊州·廣東互聯(lián)網(wǎng)在自2020年2月29日上線后的18天內(nèi)，總訪問(wèn)量達(dá)到10.16萬(wàn)人次，平均每日服務(wù)人數(shù)逾2000人次，共為約4萬(wàn)名患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。廣東省某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2～4月的3個(gè)月內(nèi)日均接診量均超過(guò)10萬(wàn)人次。其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的服務(wù)量也在“疫情”期間快速增長(zhǎng)，“平安好醫(yī)生”日新增用戶數(shù)是“疫情”前的10倍，“微醫(yī)”最高日接診超過(guò)28萬(wàn)人次。

相比之下，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次下降明顯。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2020年1～3月，某市各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均擔(dān)負(fù)診療人次均下降明顯；醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次下降超過(guò)4成，其中醫(yī)院下降達(dá)39.32%。

客觀上形成分級(jí)診療格局的原因主要有三：第一，實(shí)施居家隔離政策。出于防感染和病源隔離的硬性要求，大醫(yī)院以診治“新冠肺炎”患者為首要工作，縮減或關(guān)閉了門(mén)診服務(wù)，線下就醫(yī)渠道受限；第二，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療促使醫(yī)療資源形成增量并下沉基層。為緩解就醫(yī)剛需，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式提供醫(yī)療服務(wù)。考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療功能均為常見(jiàn)、多發(fā)、慢病復(fù)診服務(wù)，其部分業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)上已分流至平臺(tái)。分析某市數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，基層診療人次下降幅度最大，達(dá)47.2%；第三，部分地區(qū)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，如北京、武漢等，支付方式的完善增強(qiáng)了其對(duì)患者的引流效果。

實(shí)際上，通過(guò)新冠肺炎疫情，我國(guó)就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否形成分級(jí)診療格局進(jìn)行一次“社會(huì)實(shí)驗(yàn)”，其結(jié)果證實(shí)了此方式有助于分級(jí)診療實(shí)施。同時(shí)，某市在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是三級(jí)醫(yī)院在逐步解除“居家令”后，醫(yī)院門(mén)診量已恢復(fù)至2019年同期的90%，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量甚至已持平，側(cè)面說(shuō)明了如缺乏“首診在全科”剛性約束，分級(jí)診療很難落地。

5.1 建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式

針對(duì)我國(guó)地域廣闊且醫(yī)療資源相對(duì)短缺的現(xiàn)實(shí)，建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式（圖1）。該模式將分級(jí)診療路徑分為實(shí)體醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療兩種方式。實(shí)體醫(yī)院方式是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院等線下實(shí)體機(jī)構(gòu)之間形成的線下分級(jí)診療路徑；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式則是基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)與設(shè)置在基層的線下接診點(diǎn)和移動(dòng)端，將醫(yī)生和患者連接起來(lái)，兩個(gè)路徑有機(jī)結(jié)合，互為補(bǔ)充，形成線上線下（“雙線”）相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的加持不僅形成醫(yī)療資源的增量，提高服務(wù)可及性，其規(guī)模效應(yīng)大大降低整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)作成本。

5.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保并開(kāi)放首診

受制于以下兩個(gè)政策“痛點(diǎn)”，目前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療覆蓋面比較窄，主要是患常見(jiàn)病、多發(fā)病的非醫(yī)保人群復(fù)診時(shí)使用。第一，尚未納入醫(yī)保支付范圍，患者線上就醫(yī)不能使用醫(yī)保，醫(yī)保復(fù)診患者仍首選實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，尚未開(kāi)放線上首診，患者需先到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。建議，在視頻問(wèn)診和醫(yī)藥、醫(yī)保和處方監(jiān)管平臺(tái)接入的條件下開(kāi)放常見(jiàn)、多發(fā)病在線首診并納入醫(yī)保，在門(mén)特醫(yī)保支付試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將慢病復(fù)診完全納入醫(yī)保支付范圍，充分釋放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特點(diǎn)和能量。

5.3 實(shí)行“首診在全科”政策

首診依賴于醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)是分級(jí)診療制度難以落地的主要問(wèn)題。要將“首診在全科”作為分級(jí)診療的第一要求，并制定相應(yīng)法規(guī)支撐，將彈性選擇轉(zhuǎn)為剛性約束。要將醫(yī)療服務(wù)的分類(lèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)協(xié)調(diào)起來(lái)，形成“先全科后專(zhuān)科”，由初級(jí)到高級(jí)的就醫(yī)秩序。

5.4 解決好全科醫(yī)師培養(yǎng)和使用相脫節(jié)的問(wèn)題

目前全科醫(yī)師是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。經(jīng)過(guò)規(guī)范化培養(yǎng)的合格全科醫(yī)師是建立全科醫(yī)師制度和強(qiáng)基層的關(guān)鍵，也是實(shí)現(xiàn)“首診在全科”的前提。加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度，從體制的規(guī)定性和機(jī)制的保障性與激勵(lì)性兩方面解決全科醫(yī)師培養(yǎng)和使用相脫節(jié)的問(wèn)題，如建立有人數(shù)限定的招生制度和有針對(duì)性的培養(yǎng)體系、制定適合全科醫(yī)師的職稱(chēng)評(píng)審政策、從制度的角度保障全科醫(yī)師對(duì)更好生活的追求。